手術(shù)室護(hù)理
ORNURSES
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1.關(guān)于靜壓差
國(guó)內(nèi)潔凈室的實(shí)踐證明，5Pa的正壓可以滿足關(guān)門狀態(tài)下，外部空氣不能滲入室內(nèi)的要求。所以此次修訂一律將壓差改為5Pa。正負(fù)壓差都是5Pa。有人認(rèn)為壓差大一些可以使開門時(shí)仍保持有一定壓差，實(shí)踐證明，開門后多大的壓差都瞬間消失。
國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)中這一數(shù)值從2.5Pa到20Pa不等。即使2.5Pa可以滿足要求，但從儀器測(cè)定來(lái)看，2.5Pa不易掌控。壓差不是越大越好，壓差太大會(huì)加大噪聲甚至產(chǎn)生哨音，開門費(fèi)力。故本條作了上限規(guī)定。英國(guó)衛(wèi)生與社會(huì)服務(wù)部與醫(yī)療研究協(xié)會(huì)編寫的《手術(shù)室超凈送風(fēng)系統(tǒng)》為了防止對(duì)人耳的影響，規(guī)定最高不超過(guò)30Pa，原規(guī)范是參照英國(guó)標(biāo)準(zhǔn)訂的，本次修訂參照ISO14644標(biāo)準(zhǔn)改為20Pa。相鄰相通同級(jí)別潔凈室應(yīng)使氣流按要求有一個(gè)固定流動(dòng)方向，俗稱定向流。由設(shè)計(jì)確定，不要求5Pa壓差，略有壓差即可保持定向流。
如果醫(yī)院因某種原因建立了用于給經(jīng)空氣途徑感染癥狀的病人進(jìn)行手術(shù)的手術(shù)室，必須是負(fù)壓手術(shù)室，但絕對(duì)不能理解為潔凈手術(shù)部都要有此手術(shù)室。由于擔(dān)心負(fù)壓手術(shù)室仍然可能出現(xiàn)正壓，使危險(xiǎn)氣溶膠滲向吊頂上的技術(shù)夾層，因此要求對(duì)夾層也保證微負(fù)壓即可。此技術(shù)夾層是指上層樓板和手術(shù)室吊頂之間的夾層空間。
2.關(guān)于換氣次數(shù)
原規(guī)范給出Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí)換氣次數(shù)范圍，Ⅱ級(jí)30～36h-1，Ⅲ級(jí)18～22 h-1，Ⅳ級(jí)12～18 h-1.現(xiàn)在改為最小換氣次數(shù)，上限由設(shè)計(jì)確定。其中Ⅲ、Ⅳ級(jí)均從原來(lái)的下限起步，Ⅱ級(jí)的降到24 h-1，因?yàn)槎嗄甑膶?shí)測(cè)結(jié)果證明Ⅱ級(jí)換氣次數(shù)有余量。
國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)ASHRAE標(biāo)準(zhǔn)B、C級(jí)手術(shù)室均為最小20 h-1，美國(guó)退伍軍人醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求全新風(fēng)20 h-1；德國(guó)標(biāo)準(zhǔn)只給出風(fēng)量在5000～10500m3/h（Ia）之間，則相對(duì)于對(duì)Ia以下手術(shù)室約有30～60 h-1；俄國(guó)標(biāo)準(zhǔn)為12～20 h-1；日本標(biāo)準(zhǔn)對(duì)非層流手術(shù)室給出≥15 h-1；瑞典標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其他手術(shù)室給出≥2000m3/h，約合20 h-1換氣以上；法國(guó)標(biāo)準(zhǔn)附錄B對(duì)4級(jí)手術(shù)室給出＞50 h-1對(duì)3級(jí)亂流潔凈手術(shù)室給出25～30 h-1，2級(jí)15～20 h-1，1級(jí)未規(guī)定；巴西標(biāo)準(zhǔn)為最小25 h-1、15 h-1兩擋；英國(guó)標(biāo)準(zhǔn)最小25 h-1，新加坡標(biāo)準(zhǔn)最小20 h-1。
我國(guó)《潔凈廠房設(shè)計(jì)規(guī)范》給出靜態(tài)換氣次數(shù)是：6級(jí)50～60次換氣、7級(jí)15～25次換氣、8～9級(jí)10～15次換氣。此次修訂輔房換氣要求是參考上述標(biāo)準(zhǔn)下限，而且無(wú)人常在的如刷手間，甚至恢復(fù)室，還參考美、日本標(biāo)準(zhǔn)（僅有6次）用更小的8次換氣。有些房間很小，在規(guī)定的最小換氣次數(shù)下，風(fēng)量仍很小，而選用時(shí)只能用既有的較大的送風(fēng)口，風(fēng)量較大，換氣次數(shù)明顯大于最小換氣次數(shù)很多，這是特殊情況，只能由設(shè)計(jì)人員酌定。但Ⅰ～Ⅲ級(jí)手術(shù)室還要考慮送風(fēng)面風(fēng)速不宜＜0.13m/s，設(shè)Ⅱ、Ⅲ級(jí)手術(shù)室均為35m2，高2.7m，則Ⅱ級(jí)應(yīng)有風(fēng)量0.13×4.68×3600=2190m3/h=23.1次，取24次。Ⅲ級(jí)應(yīng)有風(fēng)量0.13×3.64×3600= 1703 m3/h=18次。
但以上數(shù)據(jù)都是最小下限，設(shè)計(jì)者可根據(jù)實(shí)際情況高于此值。
3.關(guān)于截面風(fēng)速
原規(guī)范規(guī)定Ⅰ級(jí)手術(shù)室工作面高度（即地上0.8m）截面風(fēng)速是0.25～0.3m/s。多年實(shí)測(cè)表明，以這一速度實(shí)現(xiàn)手術(shù)區(qū)5級(jí)潔凈度是有富余的，可以適當(dāng)降低。同時(shí)有些速度偏高（設(shè)計(jì)或選用設(shè)備的原因）的手術(shù)室，使醫(yī)生肩部有吹風(fēng)感。當(dāng)然風(fēng)速大了還有切口失水之慮。過(guò)去美國(guó)、現(xiàn)在日本Ⅰ級(jí)手術(shù)室主要是工業(yè)的層流室概念，而不是今天的低紊流度的置換流概念，所以日本標(biāo)準(zhǔn)（2013版）還給出0.35～0.45m/s的送風(fēng)速度�，F(xiàn)在美國(guó)ASHRAE標(biāo)準(zhǔn)的送風(fēng)速度為0.13～0.18m/s；退伍軍人醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)未提要求；德國(guó)標(biāo)準(zhǔn)要求地上1.2m高度截面風(fēng)速為0.23～0.25m/s；俄國(guó)標(biāo)準(zhǔn)要求單向流區(qū)域內(nèi)的送風(fēng)速度為0.24～0.3m/s；法國(guó)標(biāo)準(zhǔn)未提，瑞典標(biāo)準(zhǔn)只是≥10800m3/h，如果送風(fēng)面積和德國(guó)的一樣，則風(fēng)速應(yīng)高于德國(guó)標(biāo)準(zhǔn)。本規(guī)范此次修訂將地上1.2m處風(fēng)速定為0.2～0.25m/s（平均為0.225m/s），比較適中，據(jù)測(cè)定，當(dāng)風(fēng)速降到0.2m/s時(shí)，手術(shù)室靜態(tài)菌濃為3.5CFU/m3，完全達(dá)標(biāo)，動(dòng)態(tài)＜25cfu/m3，也達(dá)標(biāo)。如果風(fēng)速太小，則當(dāng)送風(fēng)溫差很小時(shí)，工作面風(fēng)速極低，甚至達(dá)不到低紊流置換的效果。實(shí)際檢測(cè)中常發(fā)生這種情況。在2002年以前上海某醫(yī)院按德國(guó)老層流標(biāo)準(zhǔn)的小風(fēng)速設(shè)計(jì)，就發(fā)生過(guò)這種情況。
4.關(guān)于溫度
原規(guī)范對(duì)各級(jí)手術(shù)室都定為22～25℃，經(jīng)征求各方面意見，實(shí)際工作中，醫(yī)生希望降低對(duì)溫度的要求。但從具體情況看，造成醫(yī)生困擾的原因主要是運(yùn)行過(guò)程中溫度調(diào)節(jié)不及時(shí)不到位。而且，過(guò)低的溫度是導(dǎo)致病人患低溫癥的主要原因，也常為病人所不能忍受，要采取措施。
國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)的情況是：美國(guó)ASHRAE標(biāo)準(zhǔn)，B、C級(jí)手術(shù)室為20～24℃，A級(jí)手術(shù)室為21～24℃；美國(guó)退伍軍人醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)為17～27℃；德國(guó)標(biāo)準(zhǔn)Ia、Ib手術(shù)室為19～24℃，Ⅱ級(jí)手術(shù)室為22～26℃；俄國(guó)標(biāo)準(zhǔn)均為18～24℃； 日本標(biāo)準(zhǔn)為22～26℃；瑞典標(biāo)準(zhǔn)為22±4℃；法國(guó)標(biāo)準(zhǔn)為19～26℃。
此次本規(guī)范修訂為21～25℃。
5.關(guān)于相對(duì)濕度
原規(guī)范將Ⅰ、Ⅱ級(jí)定為40%～60%，Ⅲ、Ⅳ級(jí)定為35%～60%。
國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)的情況是：美國(guó)ASHRAE標(biāo)準(zhǔn)定為30%～60%不久又修改為20%～60%，美國(guó)退伍軍人醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)定為45%～55%；傳統(tǒng)理念主要怕低于30%的相對(duì)濕度會(huì)引起靜電和切口干燥，但美國(guó)經(jīng)實(shí)驗(yàn)證明，“靜電控制良好的手術(shù)室允許將相對(duì)濕度下限降至20%” 。德國(guó)標(biāo)準(zhǔn)沒有提及；；俄國(guó)標(biāo)準(zhǔn)只提最小為30%；日本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定夏季均為50%，冬季均為55%；瑞典標(biāo)準(zhǔn)均為20%～65%；法國(guó)標(biāo)準(zhǔn)為45%～65%�？梢姸究傻偷�20%，高到55%，而夏季低到55%，高到65%。
此次本規(guī)范修訂考慮到現(xiàn)有靜電防護(hù)技術(shù)水平，以及許多醫(yī)院反映，30%以下有起靜電的現(xiàn)象，所以將手術(shù)室相對(duì)濕度一律定為30%～60%，對(duì)一些輔助用房更下降為25%，上限取到65%。
關(guān)于溫濕度允許超標(biāo)天數(shù)的要求，是指不允許連續(xù)2天（48小時(shí)）不達(dá)標(biāo)。如果房間出現(xiàn)連續(xù)2天溫濕度不達(dá)標(biāo)，需要對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行檢查、排除問題。德國(guó)標(biāo)準(zhǔn)也明確規(guī)定一年中只允許有幾天不達(dá)標(biāo)。需要指出，設(shè)計(jì)時(shí)仍然是參照《民用建筑供暖、通風(fēng)和空調(diào)設(shè)計(jì)規(guī)范》選取室外設(shè)計(jì)參數(shù)，該參數(shù)是按歷年平均不保證50小時(shí)確定的，與這里所說(shuō)的連續(xù)2天并不矛盾。
6.關(guān)于新風(fēng)量
原規(guī)范給出確定新風(fēng)量的三個(gè)原則，并最后若Ⅰ級(jí)小于1000m3/h，Ⅱ、Ⅲ級(jí)小于800m3/h，Ⅳ級(jí)小于600m3/h，則皆按后者采用。但是實(shí)際使用時(shí)幾乎都只按后者確定�？紤]到前者三原則應(yīng)是暖通設(shè)計(jì)人員的基本常識(shí)，所以本次修訂不再提此三原則，而是給出一個(gè)限值。但是設(shè)計(jì)人員有按常規(guī)原則進(jìn)行校核的責(zé)任。
由于手術(shù)室的面積各有不同，國(guó)內(nèi)的規(guī)定低于國(guó)外的，國(guó)內(nèi)特大型室為40～50m2，而日本生物潔凈室為59.9m2，美國(guó)退伍軍人醫(yī)院常規(guī)手術(shù)室為41.9～60.5m2，特殊手術(shù)室為65～74m2。所以若用換氣次數(shù)說(shuō)明新風(fēng)量，則易產(chǎn)生誤解，如從數(shù)字看小的換氣次數(shù)的風(fēng)量（大面積時(shí)）未必低于大的換氣次數(shù)（小面積時(shí)）的風(fēng)量，甚至還相反。有一種說(shuō)法認(rèn)為，和十幾年前不同，現(xiàn)今使用氣體麻醉少了，打針麻醉多了，因此原來(lái)的新風(fēng)量大。據(jù)向一些麻醉醫(yī)生了解，認(rèn)為這是不了解現(xiàn)狀的看法，他們認(rèn)為正好相反：“目前麻醉的發(fā)展?fàn)顩r與十幾年前相比略有改變，在相對(duì)大型醫(yī)院全身麻醉的比例在逐年增高，椎管內(nèi)麻醉的比例相對(duì)減少。”“在全身麻醉的選擇上又以靜吸復(fù)合麻醉為主，全憑靜脈麻醉的比例也在減少，此比例與手術(shù)間有無(wú)廢氣凈化有關(guān)，一般來(lái)說(shuō)，現(xiàn)代化的手術(shù)室都設(shè)計(jì)有廢氣凈化裝置，所以靜吸復(fù)合麻醉的比例有上升趨勢(shì)，所謂的靜吸復(fù)合麻醉就是利用麻醉機(jī)使用揮發(fā)性麻醉藥。從麻醉角度講靜吸復(fù)合麻醉是最為科學(xué)的。有的大型醫(yī)院靜吸復(fù)合麻醉也有選擇應(yīng)用氧氣和笑氣混合應(yīng)用的，但從科學(xué)和安全角度來(lái)看，此種方法的比例在下降，另外此種方法不適合心臟手術(shù)或心臟病人做其他手術(shù)的麻醉” �？梢哉f(shuō)，目前麻醉方法是注射與氣體并用的多，很少有單一使用的，更無(wú)單一麻醉方法的手術(shù)室，還有產(chǎn)生異味、有毒的氣溶膠的激光刀（電刀）更是常用到的。因此手術(shù)室的新風(fēng)量應(yīng)綜合考慮這些因素。
國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)的新風(fēng)量是：美國(guó)ASHRAE標(biāo)準(zhǔn)均相當(dāng)于4次換氣，美國(guó)退伍軍人醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)則為100%新風(fēng)；德國(guó)標(biāo)準(zhǔn)最小1200m3/h；俄國(guó)標(biāo)準(zhǔn)按每人100m3/h計(jì)算；日本標(biāo)準(zhǔn)生物潔凈手術(shù)室為5次換氣，一般手術(shù)室和傳染性手術(shù)室為3次換氣，但注明在排除剩余的麻醉氣體和使用激光刀產(chǎn)生的臭氣的場(chǎng)合，也可能提高到10次換氣以上；瑞典標(biāo)準(zhǔn)均為2000m3/h；而西班牙標(biāo)準(zhǔn)為100%新風(fēng)；巴西標(biāo)準(zhǔn)為800m3/h；英國(guó)標(biāo)準(zhǔn)為10次換氣；新加坡標(biāo)準(zhǔn)也為10次換氣。
本次規(guī)范修訂改為以單位時(shí)間單位面積計(jì)算最小新風(fēng)量，根據(jù)面積和級(jí)別每m2最小新風(fēng)量應(yīng)在15～20m3/h中選用，當(dāng)然也可以選比此范圍大的數(shù)值，如30m2小手術(shù)室只有幾個(gè)人，可以選最小600m3/h的新風(fēng)，也可以大于它。而60m2的大手術(shù)室往往有十幾個(gè)人，最小可以達(dá)到900～1200m3/h，需要再大一些也可以，若按原來(lái)的特大型50m2手術(shù)室，最小新風(fēng)量剛好是1000m3/h。 這應(yīng)由院方提供的平均醫(yī)護(hù)人員數(shù)量確定是往大里選還是往小里選。
15～20 m3/m2.h的范圍是給設(shè)計(jì)者按具體情況作調(diào)整用的。對(duì)于其他潔凈輔助房間參考美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)和日本標(biāo)準(zhǔn)除護(hù)士站和預(yù)麻室最小為3次外，其他最小都定為2次，這要求在圍護(hù)結(jié)構(gòu)施工時(shí)做到嚴(yán)密不漏氣，以使在給定的換氣次數(shù)下能保持規(guī)范要求的正壓。而且2次只是最低值，可以高于此值但不能再低于此值了。
7.關(guān)于噪聲
原規(guī)范考慮到我國(guó)產(chǎn)品和施工水平將Ⅰ級(jí)手術(shù)室允許噪聲定為52dB（A），其他級(jí)別為50dB（A）。這是比別國(guó)都低的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)實(shí)測(cè)結(jié)果，以上指標(biāo)85%以上的手術(shù)室都能達(dá)到，還低約2dB。
國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)噪聲沒有超過(guò)50dB（A）的，最低的40dB（A）（法國(guó)標(biāo)準(zhǔn)的2級(jí)區(qū)域），一般為45dB（A）。
根據(jù)國(guó)內(nèi)實(shí)際情況，此次修訂后的噪聲稍作降低，以示促進(jìn)。
8.關(guān)于照度
據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)介紹 ，手術(shù)室一般照度多在500 lx以上，高者達(dá)1500 lx，也有提出從750--1500 Ix的。而據(jù)后來(lái)實(shí)測(cè)日本東海大學(xué)無(wú)菌手術(shù)室照度為465 lx，準(zhǔn)備室為350 lx，前室為420 lx，都未說(shuō)明是最低照度，是平均照度的可能性大。本規(guī)范結(jié)合國(guó)情，手術(shù)室一般照明的最低照度取350 lx，則平均照度將大于此數(shù)，而輔助用房則按潔凈室最低標(biāo)準(zhǔn)取150 lx。
數(shù)據(jù)來(lái)源：2014版醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范
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